Имплантация кава-фильтра для профилактики тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоз различных вен, а особенно тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей,- распространенная патология, являющаяся осложнением некоторых сердечно-сосудистых, инфекционных, онкологических, эндокринных заболеваний. В ряде случаев тромб, расположенный в ногах, может оторваться и с током крови попасть в правый желудочек сердца и далее в легочные артерии, вызывая их закупорку и тем самым нарушая кровоснабжение легких — такое состояние называется тромбоэмболия легочной артерии. Также тромбоз может возникнуть в следующих случаях:

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в 90% развивается на фоне уже ярко выраженного тромбоза глубоких вен нижних конечностей, однако изредка причиной эмболии является врожденная склонность к тромбообразованию. Среди других факторов, способных вызвать тромбоэмболию следует назвать:

Международная классификация болезней 10-го пересмотра

Согласно международной классификации 10 пересмотра венотромбоз может формироваться на разных уровнях, поэтому тромбоз глубоких вен нижних конечностей (код по МКБ 10 – I80) выделен в отдельный подкласс «Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфоузлов, не классифицированные в других рубриках. Флебит и тромбофлебит».

Что касается синдрома эмболии легочной артерии, то он классифицируется в МКБ 10 в рубрике «Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения».

Тромбоэмболия легочной артерии (код по МКБ 10 –I26, легочная эмболия) характеризуется частичным/полным перекрытием просвета крупных либо мелких сосудов легочной артерии или ее ствола, в результате чего происходят гемодисциркуляторные нарушения, повышается артериальное давление в малом круге в сочетании с кардиореспираторными расстройствами или геморрагическим инфарктом легкого.

Несмотря на то, что МКБ с 1999 года была неоднократно пересмотрена и дополнена, код ТЕЛА по МКБ 10 пока не изменился. Следующий пересмотр международного классификатора (МКБ-11) предполагается в 2018 году.

Механизм формирования тромбоза вен и ТЭЛА

Как правило, тромб образуется вследствие замедления тока крови по сосудам, увеличения ее вязкости, нарушений в свертывающей системе крови. Помимо этого тромбообразованию способствует повреждение внутренней поверхности венозных сосудов инфекционными или аллергическими агентами, что делает интиму шероховатой и создает благоприятные условия для формирования небольшого, но неизменно увеличивающегося в размерах сгустка.

Наиболее опасен в этом отношении флотирующий тромб, который бывает длиной до 15-20 см, при этом его конец, направленный в сторону бедра, не закреплен к стенке и свободно расположен внутри сосуда. После отрыва кусочек тромба с током крови двигается по нижней полой вене в сторону сердца.

Попав из правого желудочка сердца в легочную артерию, тромб провоцирует спазм капилляров, резкий выброс веществ, вызывающих массированное склеивание тромбоцитов и закупорку просвета сосуда, в результате чего возникает резкое увеличение давления в венах малого круга, что ведет к быстрому понижению системного артериального давления и нарушению кровообращения в миокарде. Позже присоединяется одышка с затрудненным вдохом, синюшность кожи и слизистых оболочек, появляются яркие клинические симптомы ТЭЛА.

Клиническая классификация и клиника ТЭЛА

Клиническая классификация тромбоэмболии сосудов легочной артерии включает в себя форму течения заболевания с указанием места закупорки сосуда и основные ТЭЛА симптомы:

ЭКГ признаки ТЭЛА в основном неспецифичны, но при остром и сверхостром течении наиболее характерен острый коронарный синдром — экстрасистолия, мерцательная аритмия предсердий, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, ишемия миокарда.

Основные признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Учитывая, что ТЭЛА развивается чаще всего как осложнение ТГВ нижних конечностей, насторожить врача и самого пациента должны следующие признаки:

• Сильные боли, снижение чувствительности, покалывание, ощущение ползания мурашек в одной из нижних конечностей;
• Слабый пульс на ноге в области голеностопного сустава и на бедре;
• Локальное посинение конечностей на фоне мраморной кожи;
• Отеки, некрозы, гангрены с четкой демаркационной линией или язвенный распад на пораженной конечности;
• Стойкой беспричинное повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
• Увеличение лейкоцитов и повышение СОЭ в клиническом анализе крови.

Эти клинические симптомы указывают на то, что у пациента образовался тромбоз глубоких вен нижних конечностей и требуется безотлагательная медицинская помощь, а также профилактические мероприятия, препятствующие формированию ТЭЛА.

Диагностика ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА

Установить причину появления окклюзии сосудов, отходящих от легочной артерии, помогают тщательно собранный анамнез и инструментальные исследования. При подозрении на ТЭЛА или тромбоз глубоких вен, диагностика также должна состоять из лабораторных и инструментальных методов.

Лечебная тактика при ТЭЛА

Частичное или полное перекрытие ствола или крупных сосудов легочной артерии необходимо купировать в течение первых же часов от момента появления. Неотложная помощь при ТЭЛА состоит из парентерального назначения фибринолитических (тромборастворяющих) препаратов для восстановления проходимости легочной артерии. Для профилактики рецидива назначают низкомолекулярный гепарин или антагонист витамина К, чаще всего варфарин.

Кроме того, при ТЭЛА клинические рекомендации 2017 г. Европейского общества кардиологов учитывают вероятность возникновения кровотечений, поэтому медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии в первую очередь направляют на купирование ведущих симптомов, а антикоагулянты и фибринолитики применяют с большой осторожностью. В связи с этим неотложная терапия состоит из следующих мероприятий:

Лечение ТГВ нижних конечностей

Первое, что советуют врачи больному, у которого поражены глубокие вены нижних конечностей – лечение тромбоза с помощью простых немедикаментозных методов:

• Смена двигательного режима в сторону увеличения физической активности — ходьба с палками, бег, езда на велосипеде, плавание, водная аэробика;
• Применение постурального дренажа – подъем ног выше уровня сердца на 20-30 минут несколько раз в день;
• Замена обычных колгот и чулок на компрессионные (4 класса компрессии);
• Нормализация массы тела;
• Изменение пищевых привычек.

Диета при тромбозе глубоких вен нижних конечностей назначается с целью увеличения в рационе сырых овощей и фруктов богатых клетчаткой и витаминами, снижения уровня углеводов за счет уменьшения потребления сладких и мучных блюд, отказа или значительного снижения количества соленой, острой, жирной и жареной пищи, которая усиливает жажду.

Помимо немедикаментозных мероприятий, все пациенты должны пройти курс лечения флеботропными лекарственными препаратами (Диосмин, Детролекс, Вазокет), а при необходимости и антитромбоцитарными или гемореологически активными препаратами (Актовегин).

Медикаментозное и эндохирургическое лечение

Несмотря на то, что «золотым» стандартом лечения тромбоза глубокой вены является назначение антикоагулянтов и, в частности, антагонистов витамина К и низкомолекулярного гепарина, в некоторых случаях (высокая группа риска по развитию ТЭЛА или стандартные медикаментозные средства противопоказаны) целесообразно применение чрескожных эндоваскулярных методик, например, установка кава-фильтра (КФ), который помимо прочего служит профилактическим средством препятствующим развитию ТЕЛА.

Имплантация кавафильтра через бедренную вену

Приспособление, внешне напоминающее зонт, тюльпан или сетку, является прекрасным средством защиты от развития окклюзии легочной артерии если:

• существуют противопоказания для назначения антикоагулянтов или тромболитиков;
• в недавнем прошлом пациент перенес геморрагический инсульт, обширную полостную операцию, множественную травму;
• в анамнезе у больного указано злокачественное новообразование, гемофилия.

Имплантация кава-фильтра при тромбозе — наиболее подходящее средство профилактики не только развития тромбоэмоболии легочной артерии, но и ее рецидива при условии безуспешности предшествующей антикоагулянтной терапии.

Имплантация КФ проводится под местной анестезией. Местом введения имплантата, как правило, является бедренная вена – в нее вводят полую иглу, через которую пропускают тонкий катетер. Под рентген-контролем катетер продвигают до нужного уровня и затем отсоединяют от него КФ, способный самостоятельно раскрываться и фиксироваться к внутренней стенке сосуда. После закрепления кава-фильтра катетер удаляют, а на место прокола накладывается давящая повязка.

Изредка в месте прокола образуется небольшая гематома, которая проходит без лечения. Через двое суток пациент возвращается к привычному для него образу жизни.

Видео имплантации

Эмболизация артерий как современный метод лечения аденомы простаты и варикоцеле
28.04.2019

Современные методы лечения опухолей печени
28.04.2019

Миома матки при беременности
26.03.2019

Современные методы лечения первичных и метастатических опухолей печени
18.11.2018