Химиоэмболизация опухолей печени

Химиоэмболизация – это особый и наиболее перспективный метод лечения рака различной локализации. Он заключается в двойном воздействии на опухолевую ткань. Во-первых, происходит введение в ткань новообразования цитостатического препарата в высокой концентрации. Во-вторых, вещество – носитель химиопрепарата – закупоривает именно тот сосуд, который питает опухоль.

Отсутствие питания и длительное воздействие цитостатика уничтожает рак. И когда организм избавляется от этого очага некроза, то злокачественных клеток в нем уже нет. Соответственно, риска возникновения метастазов – тоже. При этом во время лечения в здоровые ткани поступает гораздо меньше химиопрепарата, чем, например, при системной химиотерапии.

Процедура выполняется в виде нескольких курсов, обычно через 2-3 месяца. Она не требует проведения общего наркоза или длительной госпитализации. После нее отмечается улучшение более, чем у 75% пациентов.

О методе

Микросферы с химиопрепаратом проникают в опухоль

Химиоэмболизация печени применяется с конца 1970-х годов. Она была разработана, чтобы уменьшить объемы новообразования – неважно, метастатическим оно было или первичным, и при этом не оказывать на весь организм таких токсических эффектов, как это происходит при внутривенном введении противораковых (цитостатических, то есть останавливающих деление клетки) препаратов.

Первым изобретенным видом химиоэмболизации стало введение в питающий опухоль сосуд желатиновой губки, которая была пропитана Митомицином C или Адриамицином. Она быстро растворялась и не позволяла длительно поддерживать достаточную концентрацию цитостатического препарата в клетках опухоли, поэтому исследователи продолжали свою работу.

В 1982 году группой ученых во главе с T.Konno были выявлены уникальные свойства Липиодола:

1. способность к абсорбции цитостатических препаратов;
2. достаточная вязкость, чтобы обеспечить эмболизацию (закупорку) определенного сосуда.

Препарат решили вводить в ветви печеночной артерии при неоперабельных опухолях печени. Так была изобретена масляная химиоэмболизация. Пытливый ум ученых на этом не остановился: уже вскоре были синтезированы новые полимерные материалы, способные абсорбировать строго необходимые дозы цитостатиков и длительно не подвергаться биотрансформации. Так появилась методика химиоэмболизации микросферами, которая на сегодняшний день является наиболее эффективным видом местной химиотерапии.

Методики химиоэмболизации

На данный момент существуют 2 основные методики химиоэмболизации: масляная и с применением микросфер. Рассмотрим каждую из них отдельно.

Масляная химиоэмболизация

Данная процедура предполагает введение в сосуд, питающий опухоль, масляного раствора, несущего на себе цитостатик. Свойства этого химиоэмболизата таковы, что он не остается в более крупной артерии, а распадается на мелкие жировые капли-эмболы, которые закупоривают артериолы опухоли и блокируют ее микроциркуляторное русло. Одновременно из жировой основы выделяется цитостатический препарат (в основном, применяется «Доксорубицин»), и он подавляет синтез ДНК и РНК в раковых клетках.

Доксорубицин со сферами в шприце

Наиболее популярными масляными химиоэмболизантами являются рентгенконтрастные вещества Липиодол, Этиодол и Майодил. В большинстве клиник наиболее часто работают с Липиодолом – препаратоме на основе масляной вытяжки из маковых семян, которая содержит 30% йода. Сам препарат-носитель остается в организме до месяца, но противоопухолевое средство он удерживает недолго. Такое отсутствие пролонгированного цитостатического действия является основным недостатком масляной химиоэмболизации.

Введение масляных йодсодержащих препаратов противопоказано при:

• гиперчувствительности к йоду;
• гипертиреозе;
• многоузловой зоб в возрасте старше 45 лет – увеличивается риск
• сердечной или легочной недостаточности;
• беременности;
• кормлении грудью.

Химиоэмболизация микросферами

Эта процедура подразумевает введение в локальные печеночные артерии миниатюрных сфер из гидрофильного полимерного материала (полиуретана – в микросферах LifePearl, акрила – в микросферах Hepasphere, поливинилалкоголя – в микросферах DCBead). Предварительно микросферы насыщаются цитостатическими препаратами. Эти сферические частички вводятся точно в нужные сосуды и:

• закупоривают их, вызывая ишемию опухолевой ткани;
• обеспечивают длительное локальное воздействие цитостатика на злокачественные клетки.

При этом микросферы дают возможность одновременно вводить большие дозы противоопухолевого препарата, и позволяют не обеспечивать системного токсического эффекта.

Попадают микросферы строго в определенную ветвь печеночной артерии: ее диаметр известен заранее, и можно подобрать нужный диаметр микроскопических частиц даже у одного производителя. Насыщаясь раствором противоопухолевого препарата, частички Hepasphere увеличиваются в несколько раз («разбухают») и приобретают при этом способность сжиматься в 3 раза. Это позволяет им пройти через катетер и более крупные сосуды и осесть в артериолах нужного диаметра. Микросферы DC Bead, считается, обладают большим ишемизирующим действием, но не способны сжиматься. В крови никакие микросферы не растворяются. Ряд микросфер выпускается уже пренасыщенными химиопрепаратом.

Химиопрепарат высвобождается из своей «микрокапсулы» дозировано, что позволяет обеспечить стабильную концентрацию в опухолевой ткани. После выделения препарата полимерные частицы не уменьшаются в диаметре, продолжая перекрывать питающий сосуд.

На поверхности микросфер находится особое покрытие. Оно препятствует склеиванию частиц между собой. В результате они вводятся по тонкому катетеру, не забивая его, не образуя конгломераты и не разрушаясь.

Препараты для химиоэмболизации

Шприц со сферами LifePearl

Выбор химиопрепарата – сложный и ответственный этап выполнения химиоэмболизации. Список химиопрепаратов, которыми могут быть насыщены частицы, ограничен. При масляной химиоэмболизации можно ввести практически любой препарат.

Чаще всего применяется «Доксорубицин» — противоопухолевый антибиотик, который расщепляет опухолевую ДНК путем образования в ней свободных радикалов. Могут использоваться также «Иринотекан», «Эпирубицин», «Гемзар» или «Идарубицин». Если планируется полихимиотерапия, вводятся «Доксорубицин» или «Адриамицин» в комбинации с «Цисплатином» или «Митомицином».

Данными препаратами можно насыщать как микросферы, так и эмульгировать в необходимом объеме «Липиодола». Несколько цитостатических препаратов чаще всего вводятся в масляный препарат.

Радиоэмболизация

Радиоэмболизация микросферами, насыщенными радиофармпрепаратом Иттрий-90

В развитых странах на сегодняшний деньиспользуется схожая с химиоэмболизацией процедура – селективное введение радиоактивного препарата иттрия Y-90 в необходимую печеночную артерию. Методика называетсярадиоэмболизацией.

Иттрий-90 – это вещество, которое излучает бета-волны. Он имеет период полураспада более 2,5 суток (64 часа), а его частицы проникают в ткани на глубину от 0,25 до 1 см. Заключается молекулы иттрия в стеклянные сферические микрочастицы SIR-Spheres. Процедура довольно хорошо переносится.

Показания к химиоэмболизации

Химиоэмболизация проводится по строгим показаниям. Это:

• неоперабельный гепатоцеллюлярный (печеночно-клеточный) рак;
• холангиокарцинома, в том числе уже нерезектабельная;
• метастазы в печень рака груди, рака прямой и толстой кишок, некоторых нейроэндокринных опухолей;
• метастазы рака яичников и шейки матки метастазы в печень рака желудка и 12-перстной кишки;
• метастазы в печень рака груди;
• метастазы аденокарциномы поджелудочной железы;
• метастазы холангиоцеллюлярного рака.

В зависимости от типа раковой опухоли, химиоэмболизацию можно совмещать с хирургическим удалением или радиочастотной абляцией.
Вторичные опухоли (метастазы) в печени развиваются в 10 раз чаще, чем первичный ее рак. Это связано с особенностями кровоснабжения этого органа: кровь к нему доставляют не только печеночные артерии, но и воротная вена (последняя обеспечивает около 75% всего печеночного кровотока). Поэтому у каждого второго пациента с карциномой грудной железы, кишечника, легких или желудка первые отдаленные метастазы отмечаются именно в печени.
Питание опухолей, развившихся в печеночной ткани, происходит за счет ветвей печеночной артерии.

Подготовка к операции

Для того, чтобы максимально предупредить возможные осложнения химиоэмболизации, больному необходимо тщательно обследоваться перед операцией:

1. Побеседовать с врачом, который будет выполнять операцию. Сообщить специалисту о перенесенных заболеваниях, имеющихся аллергиях, принимаемых препаратах.
2. Женщинам нужно достоверно исключить вероятность беременности. Она не является противопоказанием для химиоэмболизации, но требует подбора химиопрепарата и его дозировки.
3. Сдать лабораторные анализы: на инфекции, общеклинические анализы крови и мочи, печеночные пробы, мочевину, креатинин, коагулограмму.
4. Пройти УЗИ сердца, определив фракцию выброса.
5. Пройти спирографию, определив дыхательные объемы.
6. Быть осмотренным терапевтом и анестезиологом.

Перед таким вмешательством, хоть оно и является малотравматичным, за 5 дней нужно исключить прием кроворазжижающих препаратов («Варфарина», «Аспирина», клопидогреля – «плавикс»)

Если химиоэмболизация планируется больному, страдающему сахарным диабетом 2 типа и получающему «Метформин», до операции необходимо заменить данный препарат на другое сахароснижающее средство: Липиодол и йод-содержащие контрасты на фоне приема Метформина могут спровоцировать развитие молочнокислого ацидоза (лактат-ацидоза). Сделать это надо не позже, чем за 48 часов до начала операции. Вновь начать принимать «Метформин» можно будет только через 2 суток после операции.
Также перед химиоэмболизацией необходимым шагом будет отмена мочегонных средств, хотя бы кратковременная: Липиодол и йод-содержащие контрастные препараты в сочетании с дегидратацией, вызванной диуретическими препаратами, повышают риск развития острой почечной недостаточности.

Отменить бывает необходимо и бета-блокаторы («Анаприлин», «Корвитол», «Небиволол», «Метопролол»). Эти препараты могут подавить приспособительные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы.

Любые инструментальные обследования щитовидной железы (сцинтиграфию, УЗИ) нужно проводить до масляной химиоэмболизации. В противном случае, они будут неинформативными.

До операции нужно исключить прием воды и пищи за 8 часов.

Как выполняется химиоэмболизация

Рентгенохирургическая установка

Операция выполняется в рентгенооперационной на современных иностранных ангиографических комплексах. Она не требует общего наркоза, и длится всего около 2 часов. Для полноценного лечения требуется несколько курсов химиоэмболизации.

Химиоэмболизация лекарственнонасыщаемыми микросферами

Выполняется процедура в несколько этапов:

1. Катетеризация вены (на руке). В нее устанавливается тонкая и короткая полихлорвиниловая трубочка. Через нее будут вводиться инфузионные растворы (капельница) и седативные (успокаивающие) препараты.
2. Антисептическими растворами обрабатывается область одного бедра, после чего пунктируется (прокалывается) бедренная артерия.
3. После пункции артерии в нее вводится катетер-интродъюсер (тонкая трубочка).
4. После этого катетеризируется чревный ствол, а затем – печеночные артерии. Все эти манипуляции производятся под контролем специального рентгеновского аппарата: по катетеру вводится рентген-контрастное вещество, оно окрашивает сосуды, и они становятся видны на мониторе.
5. Когда на мониторе видны ветви печеночной артерии, подходящие непосредственно к опухоли, врач приступает к введению пропитанных химиопрепаратом микросфер или смеси липиодола с цитостатиком.
6. Катетеры извлекаются. Выполняется гемостаз места пункции. Место пункции бедренной артерии заклеивается стерильной повязкой.

После того, как врачи убедятся в стабильности состояния пациента, его переводят в послеоперационную палату, где ему нужно будет провести 2-3 дня минимум.

Эффективность химиоэмболизации

Интраартериальная химиоэмболизация гепатоцеллюлярного рака — наиболее эффективный метод

Метод показал высокую эффективность у больных неоперабельным раком печени. Так, если до применения химиоэмболизации выживаемость была до нескольких месяцев, то с ее применением 92% человек прожило еще год, 89% — еще 2 года.

У 50-75% пациентов, перенесших данную операцию, наблюдается или прекращение роста раковой опухоли, или уменьшение ее в объемах, или уменьшение плотности очагов. На эффективность лечения оказывал влияние размер новообразования. Так, если опухоль занимала 10% объема печени или меньше, ее рост прекращался на год и больше всего после 1-2 курсов химиоэмболизации. При размерах опухоли более 6 см период стабилизации был меньше.

У процедуры есть и такие положительные стороны:

• восстановительный период короче, чем при хирургическом лечении;
• нет такой интоксикации, как при химиотерапии;
• можно регулировать концентрацию цитостатика, чтобы воздействовать на опухоль различных размеров;
• это единственный метод, который может улучшить состояние и продлить жизнь больных неоперабельным раком печени.

Противопоказания к химиоэмболизации

Химиоэмболизация опухолей печени противопоказана, если:

• имеется гиперчувствительность к носителю химиопрепарата (йоду, поливинилалкоголю, полипропилену и так далее);
• рак печени – первичный или вторичный – является резектабельным;
• опухолевый процесс имеет диффузный характер;
• имеется печеночная недостаточность класса C по Чайлд-Пью;
• в результате печеночной недостаточности продолжается кровотечение;
• развился системный инфекционный процесс;
• в крови имеется менее 1*109 лейкоцитов/мл;
• имеется сердечная недостаточность с фракцией выброса (по УЗИ) менее 50%;
• имеется почечная недостаточность с повышением уровня креатинина более 180 ммоль/л;
• имеет место энцефалопатия (нарушение работы головного мозга, при которой нарушается способность к анализу, сопоставлению, а также страдает эмоциональная и волевая сфера).

Некоторые авторы считают почечную, сердечную недостаточность и энцефалопатию относительными противопоказаниями. Это означает, что при их наличии, химиоэмболизация, если ей нет альтернативы, все же может быть выполнена.

Относительными противопоказаниями считают:

• поражение более ½ объема печени;
• метастазы в другие органы;
• низкое количество тромбоцитов;
• прорастание опухоли в нижнюю полую вену;
• асцит;
• прорастание ракового новообразования в правое предсердие;
• если была перенесена операция порто-кавального шунтирования;
• повышение билирубина выше 50-70 мкмоль/л;
• повышение АЛТ выше 5 Ед/л*час;
• лактатдегидрогеназа (ЛДГ) выше 430 ЕД/л.

При этом, если у человека имеется тромбоз воротной вены, операция ему может быть и не противопоказана, но каждый случай рассматривается индивидуально.

Послеоперационный период

В первые часы после операции возникают такие симптомы как тошнота, рвота, повышение температуры и боль в области печени – так называемый постэмболизационный синдром. Эти явления – временные, обусловлены ишемизацией пораженной области. Для их облегчения вводятся ненаркотические, а иногда и наркотические анальгетики, препараты, устраняющие тошноту. Как только боль и тошнота уменьшатся (через 24-48 часов), можно будет вернуться домой.

В домашних условиях придется принимать:

• антибиотики;
• обезболивающие препараты;
• противорвотные средства.

Повышение температуры может отмечаться еще в течение недели, и это не является основанием для беспокойства. Не должно пугать также и слабость, и потеря аппетита, если они наблюдаются не более 2 недель.

К привычной жизни можно будет вернуться уже через неделю. Через 3 месяца проводится повторное КТ печени, чтобы оценить эффективность химиоэмболизации.

Врача нужно посетить, если:

• температура повысилась еще больше;
• изменился характер или интенсивность боли;
• появилась боль в животе;
• усилилась тошнота;
• появились новые симптомы.

Осложнения химиоэмболизации

В рентгенооперационной во время процедуры

Как и любая другая процедура, химиоэмболизация несет в себе определенные риски. Это риски:

• аллергии на контрастное вещество;
• системного воздействия цитостатиков: тошнота, выпадение волос, угнетение кроветворения, подавление иммунной защиты;
• развития воспаления сосудов;
• тромбоза сосудов;
• тяжелого системного инфекционного процесса;
• кровотечения;
• прекращения кровоснабжения также и здорового участка печени;
• острой печеночной недостаточности.

Таким образом, химиоэмболизация опухолей печени является эффективным вмешательством. Оно позволяет увеличить длительность жизни и улучшить ее качество у больных первичным и метастатическим, в том числе и неоперабельным раком печени. Выполнить операцию в Москве можно лишь в немногих клиниках.

Эмболизация артерий как современный метод лечения аденомы простаты и варикоцеле
28.04.2019

Современные методы лечения опухолей печени
28.04.2019

Миома матки при беременности
26.03.2019

Современные методы лечения первичных и метастатических опухолей печени
18.11.2018